HOUSING AND COMMUNITY DEVELOPMENT (VIVIENDA Y DESARROLLO COMUNITARIO)

Personal Declaration Form- Initial Appointment
(Formulario de Declaración Personal- Cita Inicial)

Applicant: Prior to attending the interview, complete this form leaving no blanks. Ensure that all responses are printed and legible. If an answer does not apply to you or your family check “No” or answer “Not Applicable”. All family members over the age of 18 must sign this form and attend the appointment.

Solicitante: Antes de acudir a la cita, complete este formulario sin dejar ninguna información en blanco. Asegúrese de que las respuestas estén escritas en letra imprenta y de manera legible. De no verse identificado con ninguna de las preguntas, marque “No” o “No Corresponde”. Todos los miembros de la familia mayores de 18 años deberán firmar este formulario y acudir a la cita.

I. Household Composition and Characteristics: (Composición y Características del Núcleo Familiar:)
List the head of household and all other members who will be living in the unit for the next 12 months (use additional paper if necessary)
Enumere el nombre del cabeza de familia y de todos los miembros que vivirán en la unidad durante los próximos 12 meses (Use hojas adicionales en caso de ser necesario)

WARNING! Title 18, Section 1001 of the U.S. Code states that a person is guilty of a felony for knowingly making false statements or misrepresentation of any department or agency of the United States.
¡ADVERTENCIA! El Título 18, Artículo 1001 del Código de los Estados Unidos establece que una persona será hallada culpable de un delito penal grave por intencionalmente proporcionar declaraciones falsas o fraudulentas ante cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos.

If you answered YES to question 1, skip questions a and b
Si respondió ¨Sͨ a la pregunta 1, no necesita responder las preguntas a y b

Note: Pre-approval of HCD is required prior to adding a household member to the application or dwelling lease; once you have signed the dwelling lease only those household members listed may reside in the unit unless written authorization is granted by HCD.
Nota: La pre-aprobación de HCD es necesaria antes de agregar a alguna persona como miembro del núcleo familiar tanto en la solicitud como en el Contrato de Arrendamiento; una vez firmado el Contrato de Arrendamiento, únicamente los miembros del núcleo familiar mencionados en el mismo podrán residir en la unidad salvo que HCD conceda la autorización por escrito a dicho efecto.

d. Have you or any members of your family ever lived or currently live in low-income housing program? Do not need to answer if listed as current address.
¿Alguna vez Usted o algún miembro de su familia ha vivido o actualmente vive en una unidad de bajos recursos?
No necesita responder si la información provista coincide con la dirección actual.

II. Additional Information (Información Adicional)

1. Do you or any family member own real estate? If yes, gather and bring documentation, such as bank statement with balance owed, property deed, foreclosure documents, and any other pertinent credentials.
¿Es Usted o algún miembro de su familia propietario de un inmueble? Si contestó “Sí”, reúna y traiga a la cita la documentación pertinente, tal como el estado de cuenta bancaria con el saldo adeudado, la escritura de la propiedad, los documentos de la ejecución hipotecaria y otras acreditaciones pertinentes.

2. Have you or any family member(s) been arrested or convicted for any crime within the last ten (10) years? If yes, list all arrests/convictions, include all charges, sentences, approximate dates, and list in the City and State of occurrence:
¿Ha sido Usted o algún miembro de su familia arrestado o condenado por algún delito dentro de los últimos diez (10) años? Si contestó “Sí”, indique todos los cargos, sentencias, con las fechas aproximadas e indique la Ciudad y el Estado donde ocurrieron los hechos:

3. Are you or any family member currently on probation or parole in any state? If yes, provide contact information for supervising official.
¿Está Usted o algún miembro de su familia bajo supervisión de libertad bajo palabra o en libertad condicional? Si contestó “Sí”, indique la información de contacto del oficial/funcionario.

4. Have you or any family member been registered as a sexual offender? If yes, provide the following information:
¿Ha sido Usted o algún miembro de su familia registrado como delincuente sexual? Si su respuesta es “Sí”, indique la siguiente información:

5. Have you or spouse/co-head been evicted in the last five years? If yes, bring court documents, notarized statement of what transpired, and any other related information.
¿Ha sido Usted o su cónyuge/co-cabeza desalojado legalmente en los últimos cinco años? Si su respuesta es “Sí”, traiga los documentos de la corte, un escrito notarizado de lo ocurrido, y cualquier otra información relacionada.

Warning! Title 18, US Code Section 1001, states that a person who knowingly and willingly makes false or fraudulent statements to any Department or Agency of the United States is guilty of a felony. State law may also provide penalties for false or fraudulent statements.
¡ADVERTENCIA! El Título 18, Artículo 1001 del Código de los Estados Unidos establece que una persona será hallada culpable de un delito penal grave por intencionalmente proporcionar declaraciones falsas o fraudulentas ante cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos.

I hereby certify that the information declared on this application is true and complete to the best of my knowledge.
Certifico por este medio que toda la información declarada en esta solicitud es verdadera y exacta a mi leal saber y entender.

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